Inschrijven2

KIes uw cursus:* ICcursus 2020 (€ 489,=)
Canulecursus 2020 (€ 485,=)
Basiscursus najaar 2020 wachtlijst € 789,=)
Opfriscursus 2020 (€ 485,=)

Persoonsgegevens

aanspreektitel* Mevr Dhr

voornaam:*

geboortenaam:*

geboortedatum DD/MM/JJJJ*

ADAP / KP nummer

Contactgegevens

adres

postcode

woonplaats

email*

email herhaling (ter controle)*

telefoonummer (liefst eigen mobiel)

pagina 2 inschrijfformulier

Gebruikersnaam

Instellinggegevens

Naam praktijk / werkgever

Soort instelling* Ziekenhuis Verpleeghuis 1e lijn Reval.centrum

anders of evt toelichting

Overig

Ik wil zelf mijn accreditatie regelen

Ik wil niet vermeld worden op de deelnemerslijst

Ik ga accoord met algemene voorwaarden en het privacy reglement (vindbaar op de bovenbalk vd website)*

Dank voor uw inschrijving !